2026-05-26

醫療行政負擔正推動美國醫療機構走向臨界點。根據 Inovalon 提供者事業部總裁 Karly Rowe 最新分析，93% 醫師表示事前授權程序延誤病患治療，近三分之一醫師更指出這些延誤導致嚴重不良事件。面對日益沉重的行政工作、與病患接觸時間減少以及利潤空間緊縮，醫療機構正積極尋求突破性解決方案。

代理型 AI（Agentic AI）正成為收費循環管理的變革引擎。與傳統自動化系統僅能依循既定規則不同，代理型 AI 具備複雜決策能力，能夠協調多個 AI 代理程式，提供更加無縫整合的自動化體驗。Rowe 指出，這項技術的核心價值在於賦權：「透過將重複性人工任務交給專門設計的 AI 代理程式，醫療專業人員得以專注於更高價值的工作——支持病患、改善照護協調，並強化組織財務健康。」

在收費循環管理領域中，事前授權與理賠管理被視為最具轉型潛力的兩大領域。事前授權程序往往因資訊缺失、重複提交和申訴流程而產生數週的不確定性，病患在等待治療期間承受痛苦。透過代理型 AI，醫療機構能夠即時驗證人口統計資料、福利條件和二、三級保險覆蓋範圍，在服務提供前完成所有必要檢核。

在後端理賠處理方面，AI 代理程式能在提交前審查理賠內容，驗證保險公司特定要求、標記拒賠風險並解釋理賠脆弱原因。由於理賠準確性仰賴臨床文件品質，代理型 AI 同時支援臨床醫師，確保診斷和程序獲得完整且適當的記錄。這不僅創造更完整的臨床紀錄、支援準確的 ICD-10 編碼，更有助於提升病患照護品質和財務結果。與靜態規則引擎不同，AI 代理程式能從結果、例外情況和保險公司行為中持續學習，隨時間提升效能表現。

美國保險巨頭 Cigna Healthcare 於 2026 年 3 月 23 日宣布，任命 Stanley Crittenden 博士為新任首席醫療長（Chief Medical Officer），這項人事異動反映了美國健康保險業在面對醫療成本上升和個人化照護需求增加壓力下的戰略轉型。

Crittenden 博士將接替 Amy Flaster 博士的職位，後者於去年底獲得晉升，擔任整個 Cigna 集團的首席醫療長，負責統籌保險業務與 Evernorth 健康服務部門。這個人事調整顯示 Cigna 正在強化其雙軌制醫療長體系，分別針對保險業務與健康服務進行專業化管理。

Crittenden 博士擁有豐富的醫師主管經驗，涵蓋管理式醫療、臨床營運、人群健康管理及價值導向醫療各領域。他此前擔任全國性醫療導航公司 Quantum Health 的企業首席醫療長，主導該公司的臨床策略與計畫發展。在加入 Cigna 前，他曾在腎臟科價值醫療機構 Evergreen Nephrology、Anthem 及 Humana 等大型保險集團擔任高階領導職務，推動跨領域醫療模式的臨床轉型與績效提升。

在新職位上，Crittenden 博士將領導 Cigna Healthcare 的臨床組織，推進個人化、高品質且負擔得起的醫療照護服務，並運用數據與分析技術為客戶提供創新解決方案。這項任命正值健康保險業面臨更嚴峻財務環境之際，醫療支出增加威脅著業者的獲利能力。不過 Cigna 第四季財報表現仍超越分析師預期，調整後營收成長 10%，營運收入增長 16%。

加州柏克萊大學衍生新創 Knit Health 正式走出隱身模式，完成 1,160 萬美元種子輪融資，由 Uncork Capital 與 Frist Cressey Ventures 共同領投。該公司打造的「大型臨床行為模型」（LCBM）將挑戰現有醫療 AI 的文本訓練模式，改用真實臨床決策行為數據訓練 AI 系統。

傳統醫療 AI 多仰賴醫學文獻、病歷文字等靜態文本數據，但 Knit Health 聚焦於「集體臨床智慧」——真實世界中醫師如何進行轉診決策、排程安排、以及在複雜醫療體系中的非正式協調模式。該公司的 LCBM 使用來自 30 個美國醫療體系、涵蓋超過 1.3 億名患者的 Truveta EMR 數據進行訓練。

技術核心採用深度強化學習、因果推論和行為克隆技術，直接從臨床醫師的決策模式中學習，並將這些洞察應用於運營和照護提供工作流程。創辦人兼執行長 Jonathan Kolstad 表示：「醫學中最重要的東西並非寫在教科書裡，而是透過經驗和在醫療系統中的導航學習而來。」

Knit Health 目標成為支撐每個臨床決策的「不可替代的基礎設施層」，已與多家醫療體系合作部署初期模型，專注於分診、患者流程優化和品質改善。投資人看好這種運營智慧可能成為醫療 AI 的下一個重要層級，不同於目前多數系統僅作為文字生成或摘要助手的角色。