2026-07-21

2026 年，美國醫療體系正在上演一場「斷網潮」：越來越多的大型健康系統選擇退出 Medicare Advantage（MA）保險計畫網絡，理由幾乎一致——事前授權拒付頻繁、理賠速度緩慢，嚴重侵蝕診療收益與病患照護品質。根據 Becker's Hospital Review 持續追蹤的最新資料，2026 年已有至少 23 個大型健康系統正式宣布退出或即將退出特定 Medicare Advantage 保險計畫的合約網絡，涵蓋全美各地醫療重鎮。

這波退網潮的規模之所以引發廣泛關注，在於 MA 計畫的覆蓋範圍已極為龐大。目前 Medicare Advantage 已涵蓋超過半數（逾 51%）的美國老年保險受益人，且預計未來十年這一比例將持續攀升至 56%。如此高度滲透的市場情況下，健康系統的退網決定意味著大批原本受保的老年患者將面臨「看診無著」的困境，這對公共衛生政策及診所門診量均構成深遠影響。

退網名單中不乏舉足輕重的醫療系統。明尼蘇達州的 Mayo Clinic 已退出 UnitedHealthcare 與 Humana 多數 MA 計畫；紐約市的 Mount Sinai 退出 Anthem MA；佛羅里達州癌症重鎮 Moffitt Cancer Center 則在 2025 年底退出 Aetna MA 後，計畫於 2026 年 7 月進一步退出 Humana MA。Providence Clinical Network（含加州 15 家醫院）及 NewYork-Presbyterian 也相繼終止與 UnitedHealthcare MA 的合約關係。更有如 Iowa Specialty Hospitals and Clinics 這樣的中型系統，乾脆一次性退出絕大多數 MA 計畫，僅保留 4 家保險業者合作關係。

驅動這波退網潮的核心矛盾，是業界長期積累的財務壓力。保險業者的事前授權拒付率節節攀升：根據聯邦政府監察長辦公室（HHS OIG）最新報告，三大 MA 保險業者（UnitedHealth、Humana、CVS）對長照醫院的拒付率分別高達 71%、72% 與 80%，遠高於其他 MA 組織的 42%；住院復健機構的拒付率亦介於 51%–66%。更關鍵的是，其中 36%–43% 的拒付案件在上訴後被推翻，顯示這些原本屬於「醫療必要」的照護需求，最初卻遭到不當拒絕。此外，根據 Kodiak Solutions 針對逾 2,300 家醫院的大規模追蹤數據，2025 年醫療機構的「臨床初次拒付率」已從 2.4% 上升至 2.6%，而整體淨收益漏損更暴增約 25%，顯示即使理賠速度有所改善，最終實際入帳金額卻反而大幅縮水。

值得注意的是，保險業者雖對外宣稱已積極削減事前授權要求——AHIP 與 Blue Cross Blue Shield 聯合報告指出，各保險業者自承諾以來已刪除約 11% 的授權項目，甚至有業者宣稱 AI 工具將拒付率降低了近 70%——但來自醫療機構前線的財務數據卻呈現截然不同的現實：前端授權放寬的同時，後端「付款後醫療記錄審查」的頻率反而大幅增加，將舉證責任全數轉移到醫療提供者身上。這種「前鬆後緊」的操作手法，讓健康系統在財務上處於更加被動的地位，也加速了其選擇退出 MA 網絡的決心。

2026年美國醫療產業正經歷史無前例的領導層震盪。根據《Becker's Hospital Review》持續追蹤的即時數據，自2026年1月1日至7月上旬，全美醫院與醫療體系已累計發生逾1,000次高階主管人事異動，創下近年同期最高紀錄。這一波「領導力大換血」浪潮，正在深刻重塑美國醫療產業的人才版圖。

在眾多人事異動中，紐約市享譽全球的骨科專科醫院——Hospital for Special Surgery（HSS）於近日宣布，任命 Joel Press, MD 為新任 Physician-in-Chief（首席醫師長）。HSS 是美國排名第一的骨科與風濕科醫院，連續多年獲《美國新聞與世界報道》評選為全美最佳骨科醫院，擁有超過1,000名醫師與醫療專業人員，每年執行骨科手術量居全美頂尖之列。Dr. Press 的接任標誌著這所百年名院在臨床領導層上的重要傳承時刻。

HSS 人事案並非個案。同一波異動浪潮中，多家全美頂尖醫療機構也同步完成高階人事布局：加州帕薩迪納的 Huntington Health 任命 Jinhee Nguyen, DNP, RN 出任資深副總裁兼營運長；賓州蓋辛格（Geisinger）新增首席風險暨合規長 Laura Sauber；田納西州 Vanderbilt University Medical Center 也正式確認護理主管新職。這些接連發生的變動，使得2026年上半年的高管異動總數達到1,000次以上的里程碑。

分析這波人事異動的結構，可以觀察到幾個關鍵趨勢：第一，醫師背景主管晉升趨勢加速，Dr. Press 等具臨床資歷的主管被賦予更核心的戰略職位；第二，護理與營運背景主管也同步躍升至 C-suite 層級，顯示醫療體系對多元領導能力的重視；第三，部分體系出現CFO 晉升 COO、COO 接任 CEO 的內部接班模式，反映對組織穩定性與文化傳承的高度重視。第四，自2026年1月以來，院長級（CEO）職位異動即達逾40個，創下同期高水位。

從宏觀背景來看，這波人事異動潮背後有三大驅動力：醫療成本持續攀升帶來的財務壓力、後疫情時代主管層燃耗（executive burnout）加劇的退休潮，以及 AI 與數位轉型要求新型態領導人才入場。許多醫療系統正在重新定義 CMO（首席醫療長）與 CEO 的職能邊界，讓具備臨床深度又懂策略經營的複合型人才成為市場最搶手的稀缺資源。

2026年7月13日，Rock Health正式發布《2026年上半年美國數位醫療融資報告》，由研究員 Ashwini Nagappan、Jason Lei 與 Maddie Knowles 共同撰寫。報告揭示一個關鍵訊息：數位醫療風險投資市場已走出疫情後的修正低谷，但資本高度集中的「貧富兩極化」格局正在深化。

根據 Rock Health 的數據統計，2026年上半年美國數位醫療新創共完成244筆融資，合計募得74億美元，相較2025年同期的64億美元，年增約16%，是自新冠疫情高峰以來最強勁的上半年表現。其中第一季貢獻42億美元、第二季貢獻32億美元，整體資金流入節奏維持穩定。

本報告最核心的發現是資本集中化程度再創新高。僅19家公司完成了20筆「巨額交易」（單筆1億美元以上），這8%的交易筆數卻吸走了整體資本的45%。代表性巨額案例包括穿戴裝置公司 WHOOP 的5.75億美元G輪（估值達101億美元）、AI醫療知識平台 OpenEvidence 的2.5億美元D輪，以及遠距精神科龍頭 Talkiatry 的2.1億美元D輪等。簡言之，少數已具規模的「勝者通吃」平台正在吸走幾乎所有頂端資金。

在臨床適應症方面，心理健康連續第七年蟬聯最高融資指標領域，GLP-1藥物帶動的體重管理與肥胖治療則緊追其後，成為第二大融資熱區，並延伸出胜肽、長壽醫學等周邊投資熱潮。

報告另一重要發現是 Rock Health 宣布停止將「AI新創」列為獨立追蹤類別。原因是AI已成為所有數位醫療新創的基本配備，而非差異化優勢，幾乎每一家可獲得融資的公司都整合了某種形式的機器學習架構，獨立標記「AI」已失去分析意義。Rock Health 研究人員在報告中指出：「隨著AI降低了構建門檻，競爭優勢愈來愈取決於難以複製的特質。」這四大難以複製的護城河被定義為：創辦人深度領域專長、掌控更大範圍的工作流程、前線交付（Forward-Deployed Engineers）與複合型網路效應。

在退出市場方面，2026年上半年共發生115件數位醫療企業併購，其中第二季71件為2021年牛市高峰以來最繁忙的單一季度。整合最熱的領域是醫療收益循環管理（RCM）與代謝醫療，多筆私募股權主導的策略性整合正在重塑後端基礎建設格局。相較之下，IPO市場仍持續關閉，Oura、WHOOP、Virta Health等公司雖被市場持續關注為候選對象，但尚未正式遞交S-1招股書。