保險業者才是收益殺手！Adonis 跨 18 科別調查：62% 診所領導者將「拒賠與少付」列為 2026 年最大營收威脅，每週 75 小時行政消耗成常態
美國收益循環管理（RCM）科技公司 Adonis 於 2026 年 2 月發布年度標竿研究《2026 年收益循環管理現狀報告》，對象涵蓋醫師診所、管理服務組織（MSO）、醫院及健康系統、數位醫療機構等，橫跨 18 個醫療專科，共蒐集逾 120 位 醫療財務領導者的回應。報告核心發現揭示了一個根本性的策略翻轉：外部保險業者的行為，已正式取代內部人力不足與作業低效，成為醫療院所營收成長的首要威脅。
在過去幾年，診所財務主管最擔憂的痛點集中在「自己能控制的事」——例如員工排班、理賠流程標準化、醫療編碼品質。然而 2026 年的調查數據呈現出截然不同的圖景：近三分之二（62%） 的受訪領導者將「拒賠與少付款」列為阻礙營收成長的最大單一障礙，而前一年此項目尚非首要考量。48% 的受訪者表示，保險業者頻繁更動理賠裁決規則，是嚴重影響其 2025 年收款能力的主因；45% 指出拒賠的數量與複雜度持續攀升；43% 則認為保險合約條款與給付率是另一個主要壓力來源。
更令業者憂心的是行政負擔的失控增長。報告顯示，大多數診所每週花費 50 至 75 小時在拒賠管理相關作業上——包括追蹤、申訴、追討、再次跟進——這些資源幾乎完全從「主動優化營收」的策略工作中被抽走。與此同時，約 47% 的受訪者坦承，因拒賠、少付或申報逾期等問題，其機構在 2025 年損失了 3% 至 4% 的淨病患收益，以一般中型診所規模換算，此一比例即代表數百萬美元的年度漏洞。
在因應策略上，AI 工具正快速從「探索選項」升級為「戰略必需品」。66% 的受訪者將「自動化拒賠追蹤與解決」列為他們 2026 年 RCM 策略中「非常重要」的 AI 應用能力。然而，38% 的領導者同時坦承，其機構目前缺乏對保險業者行為的即時資料存取能力，導致難以預測哪些理賠將被拒絕、如何提前介入。Adonis 執行長 Akash Magoon 指出，「收益循環團隊已不再只是對抗內部低效，而是在應對外部的劇烈震盪。」他強調，下一世代的 RCM 將以 AI 即時偵測拒賠趨勢、依財務風險排列理賠優先順序，並即刻啟動解決工作流，才能在這場保險業者主導的賽局中勝出。
這份報告同時揭示了一個引人關注的「高層化」現象：逾三分之一的受訪機構表示，拒賠的財務衝擊已被提升至董事會或執行層級的討論議程，RCM 正式從後台帳務作業躍升為企業策略核心。此一轉變意味著，診所不能再將收益循環視為單純的「帳務部門問題」，而必須以全院財務韌性的角度重新審視整個理賠生命週期。
閱讀原文 →WCA Insight
這份報告對台灣診所經營者的啟示，遠比表面的「拒賠問題」更深刻。 台灣健保雖非商業保險，但核刪邏輯同樣是「外部規則驅動，診所被動應對」的結構。健保署每年調整審查重點、特定處置的事前審查項目（相當於 prior authorization）逐年增加、DRG 申報的核實要求日趨嚴格——這與美國保險業者頻繁更動裁決規則的現象，本質上如出一轍。 **具體建議：** 第一，建立「核刪預警儀表板」。台灣有意願的診所可從健保申報系統的核退紀錄出發，按科別、按醫師、按處置項目分類追蹤核刪率，找出高風險項目主動改善文件品質，而非事後才申復。 第二，重新定義「申復」是主動財務管理，而非例外處理。美國報告顯示診所每週花 75 小時在拒賠處理，台灣診所也普遍存在「核刪就算了」的消極心態，實際上有許多誤核情況透過申復是可以追回的——這是直接影響診所 P&L 的低掛果實。 第三，若診所規模夠大，可考慮導入 AI 輔助的事前審查管理工具（目前台灣已有若干本土廠商提供 ICD 編碼建議與申報合規檢核功能），將核刪預防關口從「申報後」移至「申報前」。 第四，最重要的態度轉變是：將「健保核刪管理」從行政組的任務，提升為院長或營運長親自追蹤的 KPI。美國診所的啟示告訴我們，這場仗不打，每年靜靜流失 3-4% 的淨收益是必然的結果。