Cleveland Clinic 150 億美元收費循環的「不可持續」警告：15% 拒賠率、92% 成功翻案，但龐大行政成本正在吞噬系統資源
全美頂尖醫療機構 Cleveland Clinic 的收費循環副總裁 Tracy Peffley 近日在 Becker's Healthcare Podcast 中罕見地公開點出一個讓業界警醒的真相：即便擁有業界頂尖的 RCM 團隊與流程，面對當前保險業者的高強度拒賠攻勢，整個收費循環運作模式已走向「不可持續」的臨界點。
Cleveland Clinic 目前管理規模龐大，其收費循環業務涵蓋逾 150 億美元（約新台幣 4,800 億元） 的年度病患收入，是全美最複雜的醫療財務體系之一。然而即便如此，該機構仍面臨 15% 的初始及後續理賠拒付率。其 RCM 團隊在 2025 年奮力翻案，成功將 92% 的拒賠案件逆轉，最終讓「淨可控損失」壓縮至 不足 2%。
數字看似亮眼，但代價極其沉重。從 15% 到 2% 的這段旅程，需要經歷重新提交理賠、醫療主任審查、醫師對醫師電話申訴（peer-to-peer calls）以及正式上訴等繁瑣程序，每一個環節都消耗大量人力與時間資源。Peffley 直言：「這不可持續。」
她呼籲整個醫療產業應從根本上改變思維：不再以「被動應對拒賠」為主軸，而是建立醫療機構與保險業者之間更具協作性的新模式——統一流程、減少摩擦與浪費，最終朝向「近即時理賠裁定（near real-time claim adjudication）」的未來邁進。
這項警示並非孤例。業界研究顯示，目前約有 半數拒賠案件最終被成功翻案，意味著大量的行政消耗都屬於本可避免的浪費，對保險業者與醫療機構雙方都是損失，而最終受到衝擊的，正是對帳單感到困惑與沮喪的病患體驗。Kaiser Family Foundation 的研究亦指出，申訴與裁定成本每年讓醫療系統付出近 200 億美元（約新台幣 6,400 億元） 的代價，足以看出此問題的結構性嚴重程度。
Cleveland Clinic 的案例揭示了一個產業共通困境：即使是資源最充裕的頂尖系統，也正在被保險業者日益精密的拒賠策略所拖累。對於規模更小、人力更為精簡的獨立診所與門診中心而言，這樣的行政消耗更是難以為繼。如何在「被動追款」與「主動防守」之間找到新的平衡，已成為 2026 年診所財務管理最核心的議題之一。
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Cleveland Clinic 的案例對台灣診所經營者來說，有一個深刻的鏡鑑意義：即便你有一支高效的收費團隊，只要流程設計是「事後補救型」，就永遠在幫保險業者的失誤買單。 台灣雖然目前的健保申報制度與美國商業保險拒賠問題不盡相同，但隨著健保核刪壓力上升、自費項目申請核准流程日趨繁瑣，診所端同樣正面臨「申報→核刪→申覆」這個循環所帶來的行政成本壓力。Cleveland Clinic 高達 15% 的拒賠率雖令人咋舌，但台灣診所若仔細盤點自費項目核准率與健保核刪申覆比例，往往也會發現驚人的隱性行政浪費。 具體建議如下： 第一，建立「前端攔截」思維。在申報前就完成文件品質的自我審查，包括診斷碼的精確性、治療必要性的記錄完整度，而非等到被核刪後再補件申覆。這是 Cleveland Clinic 正在努力轉型的方向，小型診所更應超前部署。 第二，量化你的「申覆成本」。每一次申覆都需要醫師或行政人員的時間投入，這個成本往往被低估或根本未被計算。建議診所建立簡單的追蹤機制，記錄每月申覆案件數、成功率與人力耗費，讓院長真正看到這個隱形支出的規模。 第三，思考「協作式」取代「對抗式」的申報關係。Peffley 提倡與保險業者建立更協作的流程，台灣診所同樣可以主動與健保局或審查委員建立溝通管道，提前了解審查重點，而非每次申覆都是零和博弈。 收費循環的真正競爭力，不在於你申覆了多少被拒的案件，而在於你讓多少應得的收入一次就進帳。